Inscrición actividades municipais: Menores de idade

Nome da persoa participant

DATOS DA PERSOA PARTICIPANTE *

Data de nacemento *//

Idade *

D.N.I.

Curso escolar *

Condicións médicas

Outras observacións

Nome da pesoa responsable no menor

DATOS DA NAI / PAI / TITORA / TITOR *

D.N.I. (nai/pai/titor) *

Enderezo postal *

Teléfono/s *

Enderezo electrónico *

Autorizo ao/á menor a asistir á/s actividades:

Actividade 1 *

Elixe unha opción entre a seguinte listado

Lugar (1) *

Actividade 2

Elixe unha opción entre a seguinte listado

Lugar (2)

Actividade 3

Elixe unha opción entre a seguinte listado

Lugar (3)

Actividade 4

Elixe unha opción entre a seguinte listado

Lugar (4)

Actividade 5

Elixe unha opción entre a seguinte listado

Lugar (5)

AUTORIZO ao Concello de Rois e entidades que xestionan as actividades a realizaren as fotografías e obteren imaxes/vídeos en que apareza, para o seu posterior uso nas redes sociais municipais, webs, catálogos, folletos ou outros medios publicitarios, así como medios de comunicación (prensa e televisión) e memorias internas. *

Si
Non

AUTORIZO ao envío de información ao enderezo electrónico sobre actividades culturais e deportivas. *

Si
Non

AUTORIZO (1) a asistencia do/da menor a aquelas competicións/exhibicións deportivas e culturais nas que participen as escolas municipais fóra do horario establecido para o desenvolvemento das actividades e (2) a que se tomen fotografías e/ou vídeos do/da menor durante a realización destas competicións/exhibicións para o seu posterior uso nas redes sociais municipais, webs, catálogos, folletos ou outros medios publicitarios, así como medios de comunicación (prensa e televisión) e memorias internas. *

Si
Non

Datos bancarios

Cubrir este apartado só as PERSOAS que elixan actividades mensuais ou trimestrais, e que terán que domiciliar o recibo.

Nome da entidade bancaria

Titular da conta

Número de conta

Autorizo ao Concello de Rois a que cargue na conta bancaria sinalada os recibos que se correspondan coas actividades. *

Si
Non

E para que conste e teña efectos oportunos, asino a presente en Rois a *//